ייעוץ טרום-ניתוחי למטופלים עם בעיות קרישת יתר

 

קרישת יתר (Thrombophilia) היא מצב רפואי שבו יש סיכון מוגבר להיווצרות קרישי דם בלתי תקינים, אשר עלולים לגרום לסיבוכים חמורים כגון פקקת ורידים עמוקים (DVT) ותסחיף ריאתי. במצבים בהם מטופלים אלו נדרשים לעבור ניתוח, הייעוץ הטרום-ניתוחי הוא קריטי במטרה להפחית את הסיכון לקרישת דם ולמנוע סיבוכים פוטנציאליים. במאמר זה נבחן את החשיבות של ייעוץ טרום-ניתוחי, הגורמים שיש להתחשב בהם, וההנחיות העדכניות לניהול מטופלים עם קרישת יתר.

גורמים המשפיעים על ניהול מטופלים עם קרישת יתר לפני ניתוח

סוג קרישיות היתר ואבחנה רפואית

הבנה מדויקת של סוג קרישת היתר היא שלב קריטי בניהול הטיפול. קרישת יתר מולדת נובעת ממוטציות גנטיות, כגון פקטור V ליידן או מוטציה בפרותרומבין G20210A, שגורמות לעלייה בסיכון לקרישי דם. קרישת יתר נרכשת יכולה להיגרם על ידי מחלות כמו תסמונת אנטי-פוספוליפידית, לופוס, או סרטן.

• בדיקות אבחון: בדיקות גנטיות, תפקודי קרישה (PT, INR, APTT) ובדיקת נוגדנים ספציפיים.
• משמעות קלינית: זיהוי סוג קרישת היתר מאפשר התאמת טיפול אישי, כולל החלטה על תזמון הפסקת נוגדי קרישה לפני ניתוח או החלפתם סביב הניתוח.

סוג הניתוח והסיכון הכרוך בו

סוג ההליך הכירורגי משפיע על סיכויי התפתחות קרישי דם ועל גישת הטיפול. ניתוחים אורטופדיים, בעיקר באזור הירך או הברך, וכן ניתוחים בטניים, בעיקר ניתוחים להסרת ממאירות, נחשבים בעלי סיכון גבוה לארועי קרישיות

מהצד השני יש לשקול את הסיכון לדימום במהלך הניתוח: 

• ניתוחים בסיכון נמוך לדימום: ניתוחי עיניים, ניתוחים פלסטיים קטנים.
• ניתוחים בסיכון גבוה לדימום: ניתוחי פרוסטטה, ניתוחי אא״ג.
• הערכת סיכון אינדיבידואלית: יש לבצע הערכה כוללת של גורמי הסיכון של המטופל בהתאם למצבו הבריאותי הכללי.

תרופות נוגדות קרישה ופרוטוקול הפסקתן

מטופלים עם קרישת יתר מטופלים לרוב בתרופות כמו וורפרין, ריברוקסבאן (Xarelto), אפיקסבאן (Eliquis) או דביגטרן (Pradaxa). ההחלטה מתי להפסיק את התרופות תלויה בסוג הניתוח, הסיכון לדימום, ובסיכון להיווצרות קרישים.

• וורפרין (קומדין): מופסק לרוב 5 ימים לפני הניתוח ומנוטר באמצעות INR.
• נוגדי קרישה ישירים (DOACs): מופסקים 24-48 שעות לפני ניתוחים בסיכון נמוך לדימום, או 48-72 שעות לפני ניתוחים בסיכון גבוה.
• גשר טיפולי: במקרים מסוימים, נדרש מעבר להפארין נמוך מולקולרי במתן תת-עורי עד ליום הניתוח.

הערכת סיכון קרדיווסקולרי וניטור אחר קרישים

מטופלים עם מחלות רקע קרדיווסקולריות או היסטוריה של פקקת ורידים מצריכים הערכה קפדנית לניהול הסיכון.

• בדיקות עזר: אקו לב, בדיקות דופלר לוורידים עמוקים.
• מעקב שוטף: במהלך האשפוז ולאחריו, כדי לזהות סימנים מוקדמים להיווצרות ק

הנחיות לניהול תרופתי לפני ואחרי הניתוח

לפני הניתוח:

• בדיקת INR: עבור מטופלים המטופלים בוורפרין, יש לוודא שה-INR נמצא בטווח הרצוי (לרוב מתחת ל-1.5).
• הפסקת נוגדי קרישה: בהתאם לסוג הניתוח, נוגדי הקרישה מופסקים מספר ימים לפני הניתוח.
• גשר הפרין: במקרים בהם הסיכון לקרישת דם גבוה, ניתן הפרין במינון טיפולי עד 12 שעות לפני הניתוח.
• ניטור נוסף: בדיקות דם חוזרות לווידוא תקינות תפקודי הקרישה.

אחרי הניתוח:

• חידוש הטיפול: נוגדי הקרישה מחודשים תוך 24-48 שעות לאחר הניתוח, בהתאם להערכת הסיכון לדימום.
• ניטור INR: אם נעשה שימוש בוורפרין, חשוב לנטר את ה-INR לעיתים קרובות.
• הערכת סיבוכים: ניטור רציף לזיהוי מוקדם של דימום או פקקת.

ניהול נכון של מטופלים עם קרישת יתר לפני ואחרי ניתוח יכול למנוע סיבוכים מסכני חיים. ייעוץ טרום-ניתוחי מקצועי הכולל הערכת סיכונים, ניהול תרופתי מדויק ומעקב רפואי צמוד הוא חיוני להצלחת ההליך הניתוחי. אנו ממליצים לפנות לייעוץ רפואי מותאם אישית עם רופא המטולוג מומחה לפני כל ניתוח.