מנגנון התפתחות התסחיף הריאתי

תסחיף ריאתי נוצר כתוצאה משלושה מרכיבים עיקריים, המוכרים כ”משולש וירכוב“ (Virchow’s triad):

פגיעה באנדותל (Endothelial Injury)

השכבה הפנימית של כלי הדם (האנדותל) עשויה להינזק עקב טראומה, דלקת או ניתוח. הפגיעה חושפת את מסת הדם לרקמות תת־אפידרמיות שמפעילות את תהליך הקרישה. דוגמה: חולים שעברו ניתוח מפרק ירך נוטים לפתח פציעה מקומית בכלי הדם וליצירת קרישים בורידים העמוקים של הרגליים המהווים מקור לתסחיף הראתי.

האטה בזרימת הדם (Stasis)

כשיש הפרעה בזרימה בכלי הדם — למשל בשל ישיבה ממושכת, אשפוז ממושך או אובדן תנועה — הוא נוטה לקרוש ביתר קלות. בעיות בורידים העמוקים של הרגליים, כגון דליות, מגבירות את הסיכון לקרישים שנוצרים שם ונודדים לריאות.

מצב של קרישת יתר (Hypercoagulability)

הפרעות תורשתיות (כמו תסמונת פקטור V ליידן) או נרכשות (סרטן, תרופות הורמונליות, היריון) גורמות לשינויים ברמת חלבוני הקרישה בדם. במצבים אלו הגוף נמצא ב”מצב ערני“ יתר על המידה לייצור קרישי דם גם ללא פגיעה ישירה בכלי הדם.

לאחר שקריש דם נוצר בוורידים העמוקים של הרגליים או האגן, הוא עלול להשתחרר (תסחיף) ולשוט בזרם הדם עד שהוא מגיע לעורקי הריאה ומתיישב בהם, חוסם זרימת דם ומקטין את יכולת החמצון המקומית. פגיעה זו עלולה לגרום לגירוי מקומי, בצקת של הריאה וכשל לבבי אם החסימה גדולה די הצורך.

סוגי תסחיפים ריאתיים

תסחיף של קריש דם (Thrombotic Embolus)

הנפוץ ביותר מבין סוגי התסחיפים הריאתיים, ונגרם מקריש דם (thrombus) שנוצר בדרך כלל בוורידים העמוקים של הגפיים התחתונות (DVT). קריש הדם משתחרר מהמקום שבו נוצר, מוסט בזרם הדם דרך מערכת הורידים, עובר דרך חדר ימין של הלב ובסופו של דבר מגיע לעורקי הריאה. שם הוא מתיישב, חוסם באופן חלקי או מלא את זרימת הדם אל רקמת הריאה ומקטין את ספיגת החמצן. במרבית המקרים תסחיף נובע ממצבי סטזיס ורידי (חוסר תנועה ממושך), פגיעה באנדותל או מצבי קרישת יתר, אך הוא עלול להופיע גם בחולים עם סרטן, הריון או שימוש בתרופות הורמונליות. האבחון מבוסס על דימות CT אנגיוגרפיה ומשלים אותו בדיקה של D-dimer, בעוד שהטיפול מתמקד במתן נוגדי קרישה ושמירה על מניעה ארוכת טווח.

תסחיף שומני (Fat Embolus)

התסחיף השומני מתרחש לרוב לאחר חבלה קשה או שבר בעצמות ארוכות, כגון עצם הירך או טראומה רב מערכתית. בעת השבר חלה דליפה של טיפות שומן מתוך מח העצם אל כלי הדם, והן נעות בזרם הדם עד שהן נתפסות בעורקי הריאה. תסחיף זה מתאפיין בהופעת תסמינים נשימתיים כמו קוצר נשימה פתאומי, לצד פריחה עורית (פטכיות), בלבול ושינויים במצב ההכרה, ואפשר לראות זאת 24–72 שעות לאחר הפגיעה הראשונית. במקרים מסוימים מופיעה גם הטבה עצמית, אך בשכיחות גבוהה יש צורך בטיפול תומך נשימתי (כמו הנשמה מלאכותית) וניטור בטיפול נמרץ, מאחר שהשומן יכול לגרום לדלקת מקומית ולנזק אלוואולרי.

תסחיף אוויר (Air Embolus)

תסחיף אוויר הוא תסחיף נדיר יחסית ונגרם כאשר אוויר מצליח להיכנס למערכת הדם, למשל בעת טיפולים פולשניים כגון קתטריזציה לבבית (צנטור), ניתוחים בעמוד השדרה או הנשמה בלחץ חיובי. כאשר בועיות אוויר עולות בוורידים הן מיועדות לפריקה בריאות, אך בועיות גדולות עלולות לחסום כלי דם ריאתיים קטנים ולגרום לפתולוגיה של תסחיף ריאתי עם קוצר נשימה חריף, כאב בחזה ולעיתים אף להתכווצות כלי דם ריאתי וירידה בלחץ הדם. הטיפול כולל מנוחה, מתן חמצן בלחץ גבוה ולעיתים העמדת המטופל בתנוחת טרנדלנבורג להפחתת כניסת אוויר לזרם המרכזי.

תסחיף מי שפיר (Amniotic Fluid Embolus)

תסחיף מי שפיר הוא אירוע נדיר אך קטלני המתרחש במהלך לידה או מיד אחריה, כאשר נוזלי מי השפיר נכנסים למערכת הדם של האם. אלמנטים מתוך מי השפיר, כמו תאים עובריים , גורמים לתגובה דלקתית מערכתית (SIRS), שוק והפרעות קרישה תוך־כלית (DIC). הופעת התסחיף מתבטאת בירידת לחץ דם פתאומית, קשיי נשימה חמורים ונטייה לדימומים קשה, ותחזית ההישרדות תלויה בזיהוי המוקדם ובתגובה מהירה במתן נוזלים, תרופות וניטור בדיקות קרישה. הטיפול הוא תומך בעיקרו – הנשמה מלאכותית, חיבור למכונת  לב ראה (אקמו) , נוזלים, פרופילקטיקה אנטיקואגולנטית.

תסחיף זיהומי (Septic Embolus)

תסחיף זיהומי נוצר כאשר גורמים זיהומיים – חיידקים, פטריות או תאים נגיפיים – עוזבים את מוקד הזיהום הראשוני ונישאים בזרם הדם אל הריאות, שם הם יושבים בעורק או בעורקי הריאה הקטנים. לעתים מדובר בזיהום של מסתמי הלב (אנדוקרדיטיס), או דלקת מפרקים עם התפשטות הזיהום לדם. בחולים אלה מופיעים חום גבוה, צמרמורות ושיעול מלווה בנגעים דלקתיים רבים בסריקת CT. הטיפול התמקצע באנטיביוטיקה או אנטיפטריטית ממוקדת, שתלויה בזיהום המזוהה, וכן פינוי כירורגי של נגעי זיהום במקרים קשים.

תסחיף גידולי (Tumor Embolus)

תסחיף גידולי נגרם כאשר תאי גידול סרטניים מפוזרים ממוקד ראשוני בגוף ונודדים דרך כלי הדם אל הריאות. גידולים של הכבד, הכליות או מלנומה עלולים לגרום לכך, ולעיתים מדובר גם בתפליט ממאיר שמציף את מערכת הוריד המרכזי. האבחון מבוסס בדימות PET-CT או ביופסיה. הטיפול ממוקד במחלה הגידולית – כימותרפיה, אימונותרפיה ואולי הקרנות, ולעיתים משולב גם מתן נוגדי קרישה פרופילקטיים.